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특정 비급여 진료의 팽창을 막기 위해 국민건강보험공단(건보공단)과 금융감독원(금감원)이 공동 대응에 나선다. 실손보험금 지급액 절반을 차지하는 도수치료·체외충격파 등 비급여 데이터 공유로 과잉 진료·가격 상승 등 구조적 왜곡을 바로잡는다는 취지다.
30일 건보공단과 금감원에 따르면 ‘비급여 적정 관리 및 공·사의료보험의 합리적 역할 설정 등을 위한 업무협약’을 이날 체결했다. 시장 원리에 맡겨져 있던 비급여 치료가 실손보험 구조와 맞물려 심각한 부작용을 낳고 있는 상황에서 과잉 비급여 진료를 억제하고 보험의 지속 가능성을 높이기 위해 마련된 자리다.
그동안 기존 1~4세대 실손보험이 비급여 치료비의 70~100%를 보상해 준다는 점을 악용해 특정 항목에만 의료 이용이 비정상적으로 쏠리는 부작용이 이어졌다. 건보공단과 민간 보험 모두의 지속 가능성을 위협하는 요인으로도 지목돼 왔다.
특히 도수치료, 체외충격파 등 이른바 ‘10대 비급여’ 항목에 지급된 실손보험금은 전체 비급여 보험금의 약 절반을 차지할 정도로 쏠림 현상이 심각하다. 이러한 무분별한 비급여 과잉 진료는 결과적으로 대다수 선량한 가입자의 실손 보험료 인상으로 이어져 국민 전체의 경제적 부담을 가중시키는 원인이 됐다.
비급여 과잉 진료는 사보험을 넘어 공적 재정까지 뒤흔들고 있다. 환자들은 도수치료나 체외충격파 같은 비급여 치료 시 건강보험이 적용되는 급여 항목인 물리치료를 병행하는 경우가 많다. 결과적으로 비급여의 과잉 진료가 공적 자금인 건강보험 재정 누수까지 유발하는 셈이다. 진료 쏠림으로 의료 자원의 비효율적 배분이 야기되고, 보건의료 체계 전반을 왜곡하고 있다는 지적까지 이어지는 상황이다.
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이에 정부는 금융당국의 실손보험 개혁과 보건당국의 비급여 관리 강화라는 범정부적 대응의 하나로 이번 협약을 추진했다. 앞으로 양 기관이 보유한 건강보험과 실손보험 데이터를 공유하고 전방위적인 업무 협력 체계를 구축해 비급여의 무분별한 팽창을 원천 차단한다는 구상이다.
협약의 골자는 크게 세 가지다. 우선 관리급여 시행 및 의료계 자율시정 효과에 대한 정밀 모니터링이다. 특히 문제가 제기된 도수치료와 체외충격파 등에 대해 실손보험 정보를 긴밀히 공유함으로써 관련 치료의 가격과 사용량 추이를 실시간으로 점검하고 비급여 관리의 효과성을 다각도로 평가할 예정이다.
건강보험과 실손보험의 상호 영향 관계에 대한 공동 연구와 제도 개선도 포함됐다. 공보험과 사보험이 서로 유기적으로 연계돼 국민 의료비를 절감할 수 있는 합리적인 제도 개선안을 도출한다는 설계가 깔렸다.
현장 점검의 실효성 확보 역시 핵심 협력 과제다. 향후 건보공단이 공·사의료보험의 재정 누수 혐의 등에 대해 부적절 사례 점검을 실시할 경우, 금감원이 실손보험 관련 계약 및 지급 데이터 등 필요한 자료를 지원하는 방식이다.
협약을 기점으로 양 기관은 국민들이 과잉 진료나 비용 부담에 대한 걱정 없이 적정한 의료 서비스를 받을 수 있는 보건의료 환경을 조성하기 위해 비급여 적정 관리를 위한 전방위 공조를 이어간다는 방침이다.
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